А.Ю. Брежнев, В.И. Баранов
Курский государственный медицинский университет, г. Курск
Согласно современным представлениям, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является распространенной патологией экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающейся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях (17). Заболевание известно на протяжении вот уже 9 десятилетий. За этот период проделан существенный путь в понимании этиопатогенеза ПЭС, клинических проявлений синдрома, определена его значимость в офтальмологической практике. Однако до начала 90-х годов ПЭС рассматривался преимущественно как поражение переднего отрезка глаза. Ситуация изменилась, когда 15 лет назад отложения псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) были обнаружены в ряде экстарокулярных структур (19,20,24). Это определило целое направление исследований, посвященных изучению взаимосвязи ПЭС и патологии других органов. Было высказано предположение о системном характере процесса, «общебиологической проблеме первого порядка, в центре которой находятся офтальмологи» (12).
Основой для подобной гипотезы послужили работы U. Schlötzer-Schrehardt (1992) и B.W. Streeten с соавт. (1992), в которых при помощи электронной микроскопии на аутопсичном материале у 2 пациентов с глазным ПЭС было установлено наличие аналогичных отложений в различных висцеральных органах – сердце, легких, печени, почках, желчном пузыре и мозговых оболочках. Позднее это было подтверждено иммуногистохимическими методами с использованием специфических маркеров для ПЭМ еще у 4 больных (20,24). Отложения обнаруживались преимущественно в интерстициальных фиброваскулярных соединительнотканных структурах, в непосредственном контакте с эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами и стенками кровеносных сосудов. Источником ПЭМ по мнению авторов могут служить фибробласты соединительной ткани, клетки гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, кардиомиоциты. Показано ультраструктурное сходство обнаруживаемого материала с ПЭМ внутриглазной локализации.
Последующие исследования носили характер преимущественно эпидемиологических, в них делались попытки подтвердить или опровергнуть системный характер заболевания и уточнить его взаимосвязь с патологией других органов и систем.
ПЭС и заболевания ЦНС. Несколько работ было посвящено изучению корреляции ПЭС и болезни Альцгеймера. Последняя представляет собой разновидность церебрального амилоидоза, решающую роль в патогенезе которого играет избыточное накопление в тканях мозга патологического белка – амилоида. Доказано, что у пациентов с данным заболеванием ПЭС встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (7). Предполагается, что подобная корреляция связана с общностью патоморфологических и патогенетических характеристик обоих заболеваний. Высказываются предположения, что исследования переднего отрезка глаза могут оказаться полезными в ранней диагностике болезни Альцгеймера (14).
Изучена распространенность ПЭС среди пациентов, страдающих деменцией и когнитивными расстройствами. В группе с преимущественно сосудистой этиологией заболеваний (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты мозга и т.п.) доля лиц с наличием ПЭС составила 34,8%, у лиц с болезнью Альцгеймера – около 20%, в общей популяции данного региона показатель не превышал 4,8% (10).
Ретроспективное исследование на достаточно большом материале (1150 человек) показало, что сочетание псевдоэксфолиативной глаукомы и острой цереброваскулярной патологии (тромбозы, эмболии, кровоизлияния), а также хронических заболеваний мозга (сенильная деменция, церебральная атрофия, хроническая ишемия головного мозга) обнаруживалось чаще, нежели подобные сочетания с первичной открытоугольной глаукомой (18).
L. Repo и соавт. установлено, что среди пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе ПЭС встречается более чем в 40%, что в два раза превышает показатель в соответствующей по возрасту общей популяции (15).
Изучение церебральной гемодинамики у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой позволило выявить у них снижение скорости мозгового кровотока и увеличение сопротивления в средней мозговой артерии. Показатели максимальной систолической скорости, конечной диастолической скорости были статистически достоверно снижены, а индекс резистентности, напротив, повышен по сравнению с контрольной группой (2).
При использовании магнитно-резонансной томографии косвенные признаки ишемических изменений головного мозга у больных с ПЭС в сочетании с глаукомой или без нее обнаружены чаще, чем в соответствующей по возрастно-половой структуре группе сравнения (93,7-95,2% против 55,5%) (26).
ПЭС и заболевания сердечно-сосудистой системы. Основные исследования в данном направлении касаются преимущественно взаимосвязи ПЭС с сосудистыми нарушениями. В широко известном исследовании австралийских офтальмологов «Blue Mountains Eye Study» (1997) было показано, что присутствие псевдоэксфоэксфолиаций коррелирует с наличием у пациентов артериальной гипертензии, стенокардии, инфарктов миокарда или инсультов в анамнезе. Это позволило авторам определить больных с ПЭС в группу риска развития сосудистых поражений (11).
M Citirik с соавт. выявил существенную разницу в распространенности ПЭС среди лиц, страдающих заболеванием коронарных артерий, и в контроле, а также увеличение доли пациентов с данной сосудистой патологией среди имеющих псевдоэксфолиативные отложения (6).
По данным Т.К. Ботабекова с соавт. развитие ПЭС в глазу чаще всего наблюдается при ишемической болезни сердца, сочетаясь с нарушением липидного обмена, характерным для общей сосудистой патологии (1).
Наши собственные исследования также свидетельствуют о более высокой доле больных сердечно-сосудистыми заболеваниями среди людей с ПЭС. И если структура кардиоваскулярной патологии оказалась примерно одинаковой, независимо от наличия псевдоэксфолиативных отложений, то доля лиц с более тяжелыми формами заболеваний среди пациентов с ПЭС была достоверно выше (в частности, артериальная гипертензия II-III ст. в контрольной группе составила 70%, а при наличии псевдоэксфолиаций – уже 89%, частота инфарктов миокарда в этой же группе была почти вдвое выше).
Напротив, R. Allingham с соавт. обследовав 6 семей в Исландии (94 человека) с отягощенной наследственностью по ПЭС, не обнаружили статистически достоверной разницы в частоте возникновения кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии (3).
S. Schumacher с соавт. выявили достоверные различия в частоте обнаружения ПЭС у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в сравнении с контрольной группой, включавшей пациентов с окклюзией сонной артерии (43,6% против 19,5% соответственно) (21). Однако в другом исследовании из Финляндии распространенность синдрома оказалась одинаковой среди больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, и в общей популяции того же возраста (8).
Допплерографическое изучение внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ПЭС показало возможность существования у них асимптоматично протекающей диастолической дисфункции миокарда (4). Еще в одной работе с использованием ультразвуковой диагностики установлено достоверное возрастание ригидности общей сонной артерии в группе больных с установленным диагнозом ПЭС (25).
Гипотеза о том, что ПЭС является частью генерализованного расстройства, коррелирующим с сердечно-сосудистой патологией, изучалась по показателю летальности, вызванной соответствующими заболеваниями. Однако ни в одном из исследований не было обнаружено взаимосвязи между наличием ПЭС и такими причинами смерти, как кардио- и цереброваскулярные расстройства (16, 23).
ПЭС и другие заболевания. Любопытные данные получены при изучении распространенности ПЭС среди пациентов страдающих сахарным диабетом. К. Psilas с соавт. обнаружили существенно более низкую частоту синдрома при наличии диабетической ретинопатии, особенно пролиферативной (13). Эти данные нашли подтверждение в работе A. Konstas (1998), показавшего, что сахарный диабет среди пациентов направленных для хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы встречается реже, чем среди аналогичной группы страдающих первичной открытоугольной глаукомой (9).
В нескольких исследованиях отмечена положительная корреляция ПЭС с сенсоневральной глухотой. Значительно большая (в сравнении с контролем) доля лиц с ПЭС имеет нарушения функции слуха (73,7-87%) (5,22).
Заключение. Представленные в обзоре данные отчасти подтверждают гипотезу о том, что глазной ПЭС является частью генерализованного расстройства. Однако небольшой объем исследований, их мозаичный характер, отсутствие проспективных рандомизированных мультицентровых исследований не позволяют считать системные ассоциации окончательно доказанными. Очевидно, что круг нерешенных вопросов еще достаточно велик и для реализации поставленных задач необходимы совместные научные проекты с участием специалистов разного профиля: офтальмологов, кардиологов, неврологов и др.
Список литературы.
1.Ботабеков Т.К., Алдашева Н.А., Булгакова А.А., Краморенко Ю.С. Псевдоэксфолиативный синдром и общая сосудистая патология // IV Всероссийская школа офтальмолога. – Сб. научн. трудов. – М., 2005. – с. 68-70.
2. Akarsu C, Unal B. Cerebral haemodynamics in patients with pseudoexfoliation glaucoma // Eye. 2005 Dec;19(12):1297-300.
3. Allingham R., Loftsdottir M., Gottfredsdottir M.et al., Pseudoexfoliation syndrome in Icelandic families // Br. J. Ophthalmol. - 85 (2001), pp. 702–707.
4. Bojic L, Ermacora R, Polic S, Ivanisevic M, Mandic Z, Rogosic V, Lesin M. Pseudoexfoliation syndrome and asymptomatic myocardial dysfunction // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 2005 May;243(5):446-9.
5. Cahill M, Early A, Stack S, Blayney AW, Eustace P. Pseudoexfoliation and sensorineural hearing loss // Eye. 2002 May;16(3):261-6.
6. Citirik M., Acaroglu G., Batman C., Yildiran L., Zilelioglu O. A possible link between the pseudoexfoliation syndrome and coronary artery disease // Eye (2007) 21, 11–15.
7. Hagadus R.J., Wandel T., Ritch R. et al. Pseudoexfoliation in patients with Alzheimer's disease // Invest. Ophthalmol. Visual Sci.- 30 Suppl. (1989), p. 27.
8. Hietanen J, Soisalon-Soininen S, Kivela T, Tarkkanen A. Evaluation of the clinical association between exfoliation syndrome and abdominal aortic aneurysm // Acta Ophthalmol Scand. 2002 Dec;80(6):617-9.
9. Konstas A., Tsatsos I., Kardasopoulos A. et al. Preoperative features of patients with exfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma. The AHEPA study // Acta Ophthalmol. 76 (1998), pp. 208–212.
10.Linner E., Popovic V., Gottfries C. et al. The exfoliation syndrome in cognitive impairment of cerebrovascular or Alzheimer's type // Acta Ophthalmol Scand. 2001 Jun; 79(3):283-5.
11.Mitchell P., Wang J., Smith W. Association of pseudoexfoliation syndrome with increased vascular risk // Am J Ophthalmol 124 (1997), pp. 685–687.
12.Naumann G., Schlötzer-Schrehardt U., Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. - 105 (1998), pp. 951–968.
13.Psilas K., Stefaniotou M., Aspiotis B. Pseudoexfoliation syndrome and diabetes mellitus // Acta Ophthalmol. 69 (1991), pp. 664–666.
14.Reniewska B., Mulak M., Misiuk-Hojlo M., Kostus E. [Coexistence of Alzheimer's disease with pseudoexfoliation syndrome PEX] // Klin Oczna. 2004; 106(1-2):107-9.
15.Repo L., Terasvirta M., Koivisto K. Generalized transluminance of the iris and the frequency of the pseudoexfoliation syndrome in the eyes of transient ischemic attack patients // Ophthalmology. - 100 (1993), pp. 352–355
16.Ringvold A, Blika S, Sandvik L. Pseudo-exfoliation and mortality // Acta Ophthalmol Scand. 1997 Jun;75(3):255-6.
17.Ritch R., Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Surv. Ophthalmol. – 45 (2001), pp. 265–315.
18.Ritland JS, Egge K, Lydersen S, Juul R, Semb SO. Exfoliative glaucoma and primary open-angle glaucoma: associations with death causes and comorbidity // Acta Ophthalmol Scand. 2004 Aug; 82(4):401-4.
19.Schlötzer-Schrehardt U., Koca M., Naumann G., Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome: ocular manifestation of a systemic disorder? // Arch. Ophthalmol. – 110 (1992), pp. 1752–1756.
20.Schlötzer-Schrehardt U., Küchle M., Hofmann-Rummelt C. et al. Latent TGF-β1 binding protein (LTBP-1) a new marker for intra- und extraocular PEX deposits // Klin Monatsbl Augenheilkd. - 216 (2000), pp. 412–419.
21.Schumacher S., Schlotzer-Schrehardt U., Martus P. et al. Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the abdominal aorta // Lancet. – 2001/ - 3;357(9253):359-60.
22.Shaban R., Asfour W. Ocular pseudoexfoliation associated with hearing loss // Saudi Med J. – 2004/ - Sep;25(9):1254-7.
23.Shrum K., Hattenhauer M., Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation // Am. J. Ophthalmol. – 2000/ - Jan; 129(1):83-6.
24.Streeten B., Li Z.-Y., Wallace R., Eagle R., Keshgegian A. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patient with pseudoexfoliation syndrome // Arch Ophthalmol. – 110 (1992), pp. 1757–1762.
25.Visontai Z, Merisch B, Kollai M, Hollo G. Increase of carotid artery stiffness and decrease of baroreflex sensitivity in exfoliation syndrome and glaucoma // Br J Ophthalmol. 2006 May;90(5):529-30.
26.Yuksel N., Anik Y., Altintas O. et al. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with pseudoexfoliation syndrome and glaucoma // Ophthalmologica. 2006;220(2):125-30. | 
