Нейропротекция и “Европейская глаукома”
EVER – это ведущая офтальмологическая исследовательская ассоциация в Европе, сфера интереса которой распространяется на все области науки о зрении. Основанная в 1997 г., она собирает на ежегодные симпозиумы, проводимые на юге Франции, сотни офтальмологов из разных стран Европы. Нынешний год не явился исключением. На EVER-2014, который проходил c 1.10 по 4.10 в Ницце, прибыло более 800 участников. Делегация из России была немногочисленной (параллельно с EVER в Москве проходил ежегодный Российский Офтальмологический Форум). Среди разнообразных семинаров и симпозиумов глаукоме в этом году на EVER было уделено не так много внимания. Тем не менее, некоторые из них были весьма интересными. Особого внимания заслуживает симпозиум, посвященный нейропротекторному лечению глаукомы.
Симпозиум открыл доклад проф. Курышевой Н.И. (Российская Федерация) “Нейропротекция при глаукоме в реальном мире”. В презентации были освещены такие важные вопросы, как определение нейропротекции, под которой подразумевается прямое защитное действие препарата на нейроны сетчатки; анализ проблем, с которыми приходится сталкиваться при проведении клинических исследований (автором подробно рассмотрены причины неудачи многоцентрового исследования Мемантина, охватившего 2000 больных на 4 континентах). Наиболее интересная часть доклада, вызвавшая живой интерес аудитории, была посвящена анализу ситуации по нейропротекторному лечению в разных странах. Курышевой Н.И. была собрана информация по ведущим клиникам мира: от США и Канады до Японии, причем в интервью приняли участие ведущие эксперты в области нейропротекции, такие как Л.Левин и Н.Гупта (Канада), Н.Осборн и Ф.Кордейро (Великобритания), М.Иестер и С.Гандольфи (Италия) и многие другие. Результаты этого опроса показали, что никто из офтальмологов мира не применяет нейропртекторное лечение в повседневной практике, поскольку ни один из многочисленных препаратов, успешно исследованных на животных, не был внедрен в клинику и официально рекомендован к использованию при глаукоме. Очевидно, что законодательно-этические нормы не позволяют зарубежным коллегам назначать “неразрешенные” препараты в клинике. Впрочем, Курышевой Н.И. были приведены некоторые исключения. Например, профессор Левин Л. (Канада) назначает нейропртекторную терапию “когда уже нечего терять”, предварительно объяснив все возможные риски пациенту. Швейцарские офтальмологи нередко используют блокаторы кальциевых каналов, правда, в очень малой дозе. Причина тому очевидна: в Роттердамском исследовании в 2007 г. было показано, что блокаторы кальциевых каналов повышают риск развития ПОУГ в популяции. По этой причине японские врачи перестали назначать препараты данной группы, хотя раньше применяли указанный вид лечения весьма часто, особенно при глаукоме нормального давления.
На этом фоне ситуация в РФ выглядит необычно. Проф. Курышева Н.И. поделилась опытом нейропротекторного лечения в России, рассказав о цитомединах (ретиналамине и кортексине), а также о нейропептидах (Семакс), что вызвало удивление у европейских коллег. Более всего их интересовали возможные побочные эффекты терапии, которую так широко применяют российские офтальмологи. В ответах на многочисленные вопросы автор ответила, что назначение нейропротекторной терапии в России происходит при условии обязательного информированного согласия пациента с учетом возможных побочных эффектов.
Во второй части выступления Н.И.Курышева остановилась на прямых нейропротекторных свойствах препаратов для местного гипотензивного лечения глаукомы, подчеркнув, что оно является основным. Вызывает оптимизм тот факт, что практически все наиболее употребляемые в клинике препараты обладаю нейропротекторной активностью. Особенно это относится к бримонидину. В качестве подтверждения тому в презентации были приведены многие данные зарубежных экспериментальных работ, а также – двух многоцентровых клинических испытаний с наиболее грамотным дизайном исследования. Автор поделилась опытом, сославшись на результаты недавних собственных сравнительных исследований фиксированной комбинации бринзоламид/тимолола и латанопроста. Живой интерес аудитории вызвало упоминание о новых критериях оценки эффективности нейропротекторного лечения (endpoints) с использованием спектральных когерентых томографов. Возможность прижизненного исследования внутренних слове сетчатки, особенно ганглиозных клеток, – это наиболее перспективный путь проведения нейропротекторных клинических исследований.
В продолжении темы в докладе “Концепция нейропротекции: сегодня и завтра” Ф.Кордейро (Великобритания) подробно остановилась на проблемах поиска новых надежных критериев оценки эффективности проводимой терапии. Автор сослалась на опыт неврологов, которые проходят тот же путь, но достигли на нем больших успехов, чем офтальмологи, изучая нейропротекторное лечение при таких распространенных нейродегенеративных заболеваниях, как болезнь Альцгеймера и Паркинсона. Ф.Кордейро особо подчеркнула важность грамотного дизайна исследования, в которое должны войти пациенты с быстро прогрессирующей глаукомой (идеальным вариантом является псевдоэксфолиативная глаукома). Особенно важным является определение скорости прогрессирования глаукомы до момента начала нейропротекторного лечения. До сих пор наиболее надежным для этого считается стандартная автоматизированная периметрия. Однако, если принять во внимание, что появление дефектов в полях зрения значительно отстает от тех, что можно выявить при определении структурных изменений, то очевидным является необходимость поиска новых параметров, получаемых в ходе визуализации ДЗН и внутренних слоев сетчатки.
Большой интерес вызвал доклад Picaud S. (Франция) “Возможные стратегии будущего нейропротеторного лечения”, в котором автор рассмотрел возможность использования антиоксиданта таурина в защите ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) при глаукоме. В процессе экспериментальных исследований, выполненных группой под руководством S.Picaud, случайной находкой был тот факт, что факторы роста сосудов VEGF способствуют выживанию ГКС при моделировании глаукомного процесса, следовательно, введение ингибиторов VEGF (автор конкретно говорил о препарате Луцентис), например, при сочетанной патологии, теоретически могут способствовать прогрессированию ГОН.
В заключительном докладе под названием “Нейропротекция при глаукоме: заблуждения и надежды” Л.Шметтерер (Австрия) подробно остановился на новейших достижениях в понимании патогенеза глаукомной ЭДЗН, подчеркнув, что основная проблема развивается на уровне решетчатой мембраны склеры. Однако возможность моделирования ЭДЗН на лабораторных животных имеет существенные ограничения. Все дело в том, что сетчатка, зрительный нерв и соединительная ткань многих лабораторных животных, включая грызунов, кроликов и кошек, существенно отличаются от человеческих. Следовательно, моделирование ЭДЗН в эксперименте не отражает в полной мере реальную картину в клинике у больного глаукомой. Любые интерпретации полученных в ходе таких экспериментов результатов, должны подвергаться строгой критике и с большой осторожностью переноситься на людей.
Таким образом, доклады еще раз отразили всю сложность в поиске нейропротекторов. Как далеко мы стоим от применения нейропротекции в “реальном мире” у “реального больного”? Пока однозначного ответа на этот вопрос нет. | |
